空调新风机组自控防冻保护装置在人工调节加热器流量时失控，新风机组冬季运行时必须保证额定水流量，加热器水流量太小会引发冻裂事故。服务于该大厦标准层的新风机组的出风参数不变，加热器中热水流量也保持不变，故这类新风机组很少出现冻裂事故。而位于地下室的新风机组为大厦地下厨房和餐厅服务，由于厨房排风需大量空调补风，因此该台新风机组既要承担室外新风预处理(同时给室内补风)的功能，又要满足室内空气温度的调节需要。

    在冬季严寒天气，地下室的空调负荷较小，当操作人员发现室温过高时，由于急于降低温度，将新风机组加热器的水流量瞬间调得很低，此时新风机组自控防冻保护装置失效，若室外气温低于0℃，就容易发生加热器冻裂事故。该事故表明该大厦的楼宇自控软件不完善，人工调控时的水流量控制与新风机组的自控防冻保护装置脱节，使新风机组的水流量可以任意减小，留下了安全隐患。同时，操作人员也缺乏新风空调机组安全运行的经验，只注重室内温度控制而因小失大。